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多種微量元素注射液臨床應用中國專家共識 | 腫瘤患者、老年群體、透析、腸瘺、短腸綜合征

來源: | 作者:文/康聯(lián) | 發(fā)布時間: 2025-06-03 | 123 次瀏覽 | 分享到:

引用本文：中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會.多種微量元素注射液臨床應用中國專家共識（2021）[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2021,8(9):366-373.

人體內(nèi)的硒、鐵、鋅、銅、錳、碘、鉬、鉻、鈷等幾十種元素含量極少，僅占體質量的0.01%，被稱為微量元素。微量元素是人體基本的組成部分，當其缺乏或比例失調(diào)時，將影響機體的正常代謝和功能，甚至引起組織結構改變而導致疾病。

臨床實踐表明，當患者由于長期慢性疾病導致基礎營養(yǎng)狀況差、疾病/治療導致營養(yǎng)攝入吸收能力受限或因營養(yǎng)消耗及需求上升而打破體內(nèi)平衡時，易發(fā)生營養(yǎng)不良。流行病學數(shù)據(jù)顯示，30%~50%的住院患者存在營養(yǎng)不良，重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）患者發(fā)生率更高，這也是此類患者預后不良或死亡的獨立風險因素。

因此，對存在營養(yǎng)不良的患者提供營養(yǎng)支持至關重要，其中多種微量元素不可或缺。需指出的是，由于微量元素在體內(nèi)含量較少，生物樣本中微量元素的檢測一般需要采用電感耦合等離子體質譜法（ ICP?MS）對于這些痕量或超痕量元素進行分析，傳統(tǒng)手段難以完成檢測，造成臨床難以**測量和動態(tài)觀察其含量的變化。

多種微量元素注射液是腸外營養(yǎng)中微量元素的主要來源，其規(guī)范應用關系到患者營養(yǎng)治療的安全性和有效性。為進一步規(guī)范多種微量元素注射液的合理應用，中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會（CSPEN）組織全國相關專業(yè)的臨床、藥學、營養(yǎng)等學科專家共同研究討論形成了《多種微量元素注射液臨床應用中國專家共識（2021）》。

一、多種微量元素注射液

多種微量元素注射液可以提供鐵、鋅、銅、錳、鈷、氟、碘、硒、鉬、鉻等多種人體微量元素，適用于需要腸外營養(yǎng)治療的患者。該類制劑已應用多年，臨床療效及安全性得到臨床認可。

二、多種微量元素藥學研究

2.1 主要生理機制與治療作用

微量元素具有廣泛的生物活性，可能參與包括惡性腫瘤的發(fā)生、加速創(chuàng)傷愈合、抗炎和抗氧化、維持機體系統(tǒng)功能等病理生理過程。硒、鐵、鉬、鋅、碘等參與惡性腫瘤的發(fā)生及治療。如：

硒可抑制癌細胞中 DNA 的合成，阻止癌細胞分裂和生長，缺硒可導致結直腸癌、前列腺癌、肺癌、食管癌、肝癌等發(fā)生率增加；
鉬、鋅可阻斷體內(nèi)致癌因素亞硝酸銨的合成；
腫瘤患者治療過程中補充鋅，能有效降低放化療引起的黏膜損傷、嗅覺障礙的發(fā)生率；
銅、錳和硒均是機體內(nèi)重要蛋白的核心基團，參與了機體的損傷修復，是決定燒傷恢復順利與否的關鍵因素；
硒、錳、鉻、碘等對代謝過程也有直接影響，均能增強創(chuàng)傷組織的再生能力，促進創(chuàng)傷的愈合。

微量元素通過多種途徑調(diào)控炎癥與氧化反應的過程，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，其主要是以酶的組分以及激活劑形式起作用。

適量的微量元素可以促進生長發(fā)育，對維持機體各個系統(tǒng)的正常生理功能及對抗疾病起著重要作用。例如，硒是參與對抗病毒感染的宿主反應的關鍵因素之一，血清硒含量可以反映新型冠狀病毒肺炎患者預后，新型冠狀病毒感染后應早期足量補鋅、補硒。

微量元素具有重要的生理作用，因此應保證體內(nèi)正常的微量元素水平。腸外營養(yǎng)微量元素每日補充推薦劑量詳見表1。

2.2 藥代動力學研究

根據(jù)微量元素的不同代謝途徑，可概括如下：

由蛋白質運輸：白蛋白（錳、銅、鋅、硒），轉鐵蛋白（鐵、鉻），血漿銅藍蛋白（銅），氰鈷胺（鈷），硒代甲硫氨酸（硒）；通過非蛋白載體進行運輸（氟、碘、鉬）。
由特殊蛋白質儲存：轉鐵蛋白（鐵），甲狀腺激素（碘），鈷胺素（鈷），硒蛋白（硒）；通過非特殊蛋白質進行儲存，如金屬硫蛋白（銅、鋅、錳、鉬）或氟磷灰石（氟）。
消除：陽離子微量元素（鐵、銅、錳、鋅）主要通過膽汁進行排泄，陰離子微量元素（碘、氟）和含氧形式的微量元素（鉬、鈷、硒、鉻）基本通過泌尿系統(tǒng)排出。

三、多種微量元素注射液的臨床研究及推薦意見

3.1 危重癥、中重度燒傷

應激狀態(tài)下，體內(nèi)分解代謝明顯高于合成代謝，引起微量元素等缺乏，營養(yǎng)不良迅速出現(xiàn)，機體免疫功能顯著下降，進而引起多器官功能障礙甚至衰竭。

危重癥患者的營養(yǎng)治療是降低病死率的關鍵措施，此類患者需及時補充各種營養(yǎng)成分包括微量元素，一項綜述研究納入21項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，輸注微量元素可降低危重癥患者的死亡率、減少機械通氣時間。鋅、硒均是機體抗氧化系統(tǒng)的重要成分，并參與機體免疫調(diào)節(jié)，然而，僅 11% ICU 患者血鋅在正常水平，低血鋅患者的序貫器官衰竭評分明顯較高，推測正常水平的血鋅參與維持器官正常生理功能。對于患者補硒的療效存在爭議，但其安全性已得到公認。

燒傷會直接破壞組織和紅細胞，細胞和組織中的微量元素如鐵、銅入血，導致燒傷后各種微量元素在血液中的含量有所增加，從尿液中排泄增多；錳含量在燒傷早期的尿中明顯增加，可能與其持續(xù)釋放入血、經(jīng)尿排出有關。

中重度燒傷患者傷后 4周，創(chuàng)面局部鋅、硒、錳的含量持續(xù)低于正常皮膚，且創(chuàng)面存在時間越長，上述微量元素缺乏越多，創(chuàng)面越難愈合，這可能與創(chuàng)面修復期需求量增加、持續(xù)丟失與攝入不足等因素有關。

中重度燒傷患者由于燒傷面積和深度較大，機體代謝和能耗明顯增加，創(chuàng)面修復也需要更多的營養(yǎng)供給，需及時多途徑的補充微量元素，以恢復正常水平，促進創(chuàng)面愈合。燒傷患者及時補充維生素和微量元素，可明顯提高細菌清除率、降低傷口感染率和膿毒癥發(fā)生率，顯著縮短住院時間。一項 meta 分析納入 8項臨床研究共計 398例患者（年齡 6~67歲），結果顯示腸外補充微量元素（硒、鋅、銅）可以降低感染發(fā)生率（P<0.001），其中腸外補充或口服鋅還可降低死亡率。

推薦意見：無法接受腸內(nèi)營養(yǎng)的危重癥患者需要及時通過腸外營養(yǎng)方式補充微量元素，可按照中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量1~2倍補充（附表1）。

對于中重度燒傷患者，應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（嚴重燒傷的早期出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定時，不能給予營養(yǎng)治療，否則會加重機體代謝紊亂，但可以給予少量腸內(nèi)營養(yǎng)物質以保護腸黏膜屏障），存在腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證或 4~5 d 內(nèi)不能滿足能量需求時，應改用腸外營養(yǎng)，推薦按照中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量 1~2 倍補充多種微量元素，直至傷口完全愈合。證據(jù)級別：C；推薦強度：中。

3.2 圍手術期

外科手術患者由于術后的禁食會引起或加重機體微量元素缺乏，因此圍手術期及時補充微量元素非常必要。

如胃腸道腫瘤患者術前即存在微量元素如鐵、硒、銅、鋅的缺乏和體內(nèi)代謝的紊亂，術后禁食期間有進一步下降的趨勢，如血清鋅、硒等在術后6 h明顯下降，錳在術后2 d明顯下降，恢復飲食后仍維持在較低水平。

對于手術后不能通過腸內(nèi)進行喂養(yǎng)的患者，應該按基礎量在腸外營養(yǎng)中全方位補充維生素和微量元素。加速康復外科（ERAS）中的營養(yǎng)干預包括微量元素的及時補充可以減輕患者應激反應，降低術后并發(fā)癥，減少住院時間。一項多中心的安全性臨床研究顯示，手術患者使用多種微量元素注射液前后的生命體征變化率、實驗室檢查異常率、不良事件發(fā)生率均較低，表明手術創(chuàng)傷患者臨床上使用多種微量元素注射液安全性較好。

推薦意見：外科術后接受腸外營養(yǎng)的患者應常規(guī)補充微量元素，具體可按照中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量進行補充，同時注意監(jiān)測血鋅、硒和銅水平。證據(jù)級別：C；推薦強度：中。

3.3 腫瘤患者

大量研究證實，多種微量元素在體內(nèi)的變化與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及治療效果密切相關，人體長期處于微量元素缺乏狀態(tài)時，機體的抗氧化功能和細胞修護機制會受到損傷，從而抑制DNA、RNA 的合成，甚至可能導致基因突變，誘發(fā)腫瘤。

給予結直腸癌患者葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸及微量元素等營養(yǎng)支持，并配合 5?氟尿嘧啶化療，可明顯抑制患者體內(nèi)腫瘤細胞的增殖、誘導腫瘤細胞的凋亡。腫瘤患者容易缺乏的微量元素包括鋅和硒等，meta 分析研究顯示，體內(nèi)鋅含量的變化與腫瘤的形成密切相關，血清鋅水平降低與大多數(shù)腫瘤有關，例如頭頸部惡性腫瘤、肺癌、胃癌、膀胱癌和肝癌等。卵巢癌患者在順鉑、環(huán)磷酰胺化療的同時給予硒，化療的血液毒性顯著降低，脫發(fā)顯著減少。

推薦意見：對于飲食攝入或吸收不足的腫瘤患者，應注意補充生理劑量的微量元素；對于接受腸外營養(yǎng)的腫瘤患者，應參考中國居民推薦膳食營養(yǎng)素參考攝入量補充多種微量元素，在腸外營養(yǎng)期間使用；腫瘤放化療患者在放化療期間推薦給予多種微量元素，以提高機體免疫力、減輕放化療引起的毒副作用；**口服制劑，存在口服吸收障礙者選擇多種微量元素注射液，劑量可參考中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量，待飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)可以滿足機體營養(yǎng)素需要量的60%以后逐漸停用。證據(jù)級別：D；推薦強度：弱。

3.4 老年患者

老年患者因消化吸收能力下降，加之多伴有基礎疾病、免疫力下降等情況，對抗疾病的能力較差，機體微量元素消耗增加而吸收減少，更容易出現(xiàn)微量元素缺乏。

推薦意見：65歲以上接受腸外營養(yǎng)期間的老年患者，可參考中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量常規(guī)補充多種微量元素。證據(jù)級別：D；推薦強度：弱。

3.5 透析、腸瘺、短腸綜合征

微量元素是維持機體微環(huán)境的重要物質，長期透析患者（包括腹膜透析和血液透析）易經(jīng)透析液丟失微量元素，出現(xiàn)硒、鋅等的缺乏，腹膜透析患者尤為明顯，需要及時補充；此外，腸瘺患者腸內(nèi)容物流出腸腔，導致微量元素丟失；短腸綜合征患者由于小腸廣泛切除后或先天性腸道過短導致小腸吸收面積不足，存在消化吸收障礙，這兩種情況也會出現(xiàn)微量元素缺乏。

推薦意見：體重40 kg以上的透析、腸瘺或短腸綜合征接受腸外營養(yǎng)的成人患者，可參考中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量常規(guī)補充多種微量元素（透析患者推薦透析期間長期使用）。證據(jù)級別：D；推薦強度：弱。

國外學術機構推薦多種微量元素注射液臨床應用匯總如表2所示。